CANCER Y EMBARAZO

CÁNCER Y EMBARAZO

Se estima que se diagnostica un cáncer en una de cada 1.000 mujeres embarazadas, representando un gran dilema para la paciente y el equipo multidisciplinario por cuanto las dificultades en el diagnóstico, el estudio de la extensión del cáncer y el efecto del tratamiento puede afectar al feto, la madre y futuros embarazos. 

El cáncer asociado al embarazo es toda neoplasia maligna que se diagnostica durante la gestación o hasta un año después del parto. 

De todos los cánceres que ocurren durante el embarazo, los más frecuentes son cáncer de mama, de cuello uterino, tiroides, leucemias, linfomas y melanomas.

DIAGNOSTICO DEL CÁNCER 

Muchas veces el tumor se detecta tarde durante el embarazo. Esto se debe a que los síntomas pueden enmascararse con los síntomas propios de la gestación, en relación a las náuseas, el aumento de las mamas, el sangrado genital en el primer trimestre, entre otros. De la misma forma puede estar relacionado con los cambios anatomofisiologicos de la mujer que pueden confundir al profesional que realice la valoración. También influyen las hormonas y algunos marcadores que durante el embarazo se encuentran elevados en la sangre y que indican inflamación, lo que puede retrasar el diagnóstico de la enfermedad.

Algunas técnicas que ayudan al diagnóstico son seguras y no implican un daño al feto como la citología, la mamografía, la ecografia abdominal y pruebas hemáticas. Sin embargo, otras técnicas como la  TAC, estudios de medicina nuclear están contraindicadas por el uso de sustancias radioactivas, contrastes yodados, que pueden ser teratogenicas para el feto. 

CRITERIOS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO

Para el manejo terapéutico se integran varias disciplinas para ofrecer una alternativa óptima para la madre y/o aguardar el tiempo máximo indispensable para lograr el bienestar fetal. Para una mujer con diagnóstico de cáncer, esperar 40 semanas, si es un cáncer agresivo o si ya existen metástasis puede ser mortal. De modo que el manejo dependerá de varios factores:

• El tipo de cáncer, su estadio (extensión del tumor) y su pronóstico.
• Las semanas de gestación al diagnóstico y la viabilidad fetal.
• Posibles efectos adversos del tratamiento en el feto.
• Riesgos para la madre de retrasar la terapia.
• Riesgo para el feto si se induciera el parto.
• Retrasar el tratamiento hasta que el niño nazca con seguridad. Esta opción es más viable cuanto más avanzado es el embarazo y más precoz es el cáncer.
• Terminar el embarazo para iniciar el tratamiento cuanto antes. Es la opción más segura para la madre. Primer trimestre del embarazo. 
• Tratar el cáncer tan efectivamente como sea posible mientras se continúa con el embarazo, tratando de minimizar los riesgos para el feto. Es la opción más aceptada. 

Teniendo todos estos factores en cuenta, existen varias posibilidades:

Quimioterapia: Su toxicidad depende de: el tipo de fármaco, la dosis  y la edad gestacional. El riesgo teratogénico es mayor en el primer trimestre por tanto se debe retrasar su inicio hasta el II trimestre para mono o poliquimioterapia, se debe finalizar tratamiento 4 semanas antes del nacimiento y la lactancia materna esta contraindicada. 

Casi todas los fármacos que se utilizan atraviesan la placenta y llegan al feto, inhibiendo la división celular para que el tumor no crezca, y esto supone un riesgo para el desarrollo fetal. La quimioterapia durante el embarazo se asocia a: aborto espontáneo, malformaciones, mutaciones genéticas, tumores y retraso en el desarrollo. 

Radioterapia: La acción sobre el feto depende de la dosis, lugar y tamaño del campo a tratar. En la fase de pre implantación: el embrión irradiado o muere o no le pasa nada, en el periodo de organogénesis (día 10 – semana 6) pueden producirse más malformaciones congénitas y en el periodo fetal (semana 6 – hasta el parto): va disminuyendo la radiosensibilidad del feto para la aparición de malformaciones. Por ello, en general la radioterapia está contraindicada, aunque en ocasiones se utiliza por encima del diafragma con protección abdominal, sobre todo al final del embarazo.

CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama es un proceso frecuente. Se estima que se produce un cáncer de mama en una de cada 3.000 a 10.000 mujeres gestantes o puérperas. Un 10% de pacientes con cáncer de mama son menores de 40 años y están embarazadas al diagnóstico. El 3% de los cánceres de mama se asocian con el embarazo.

El diagnóstico puede realizarse a través de una ecografía y una mamografía. También se puede realizar una biopsia con aguja gruesa de la lesión sospechosa. La resonancia magnética está contraindicada durante la gestación, aunque se puede realizar en el puerperio.

El tratamiento se establece para el estadio en el que el tumor se encuentre, en función del tratamiento que requiera y tras informar de los riesgos que comprometan al feto.

• La cirugía puede ser realizada durante el embarazo. La mastectomía es el tratamiento de elección, siendo en algunos casos una opción aceptable la cirugía conservadora.
• La radioterapia y hormonoterapia no están indicadas por teratogenicidad, y debe demorarse hasta finalizar el embarazo. 
• La quimioterapia, puede realizarse a partir del 2º trimestre, con algunas modificaciones para minimizar el daño al feto. 

La actitud terapéutica puede variar en función del momento del embarazo .El efecto de la poliquimioterapia durante el primer trimestre de embarazo supone un riesgo de malformaciones, mientras que cuando se utiliza un solo fármaco la probabilidad es menor. Otras toxicidades a tener en cuenta son: mayor frecuencia de abortos espontáneos, posibilidad de bajo peso al nacer, toxicidad hematológica, en el feto.

El control obstétrico durante la quimioterapia debe ser muy estricto con el fin de evaluar el desarrollo del feto y programar el momento más adecuado de finalizar la gestación que en el caso de que la paciente esté recibiendo quimioterapia, debe ser al menos de 3 semanas tras el último ciclo, con el fin de reducir la toxicidad hematológica en el recién nacido.

CÁNCER CERVICOUTERINO

La tasa de cáncer cervical durante el embarazo en países desarrollados es alrededor de 240 casos nuevos por cada millón de embarazos. El virus del papiloma humano (VPH) en considerado el factor más importante que contribuye al desarrollo de la neoplasia intraepitelial y cáncer cervical.

IMPORTANCIA DEL TAMIZAJE CERVICOUTERINO

El tamizaje del cáncer cervical forma parte de la evaluación prenatal en toda embarazada, es una intervención preventiva validada. Se estima que cerca del 1-5% de los estudios de citología cervical durante el embarazo muestran cambios patológicos, mientras que cerca del 3% de los casos de cáncer cervical se diagnostican durante el embarazo, predominando las lesiones de bajo grado. 

DIAGNOSTICO

Se estima que cerca del 3% de los casos de cáncer cervical se diagnostican durante el embarazo. Aún así, es limitada la experiencia en los procedimientos diagnósticos en términos de daño materno y pronóstico del embarazo. Los procedimientos diagnósticos deben aplicarse con las limitaciones a partir de los resultados obtenidos en la práctica, considerando los cambios vasculares del cérvix propios de la gestación, así como el riesgo de iniciar el parto pretérmino.

• La colposcopia es una intervención diagnóstica apropiada en la evaluación de la gestante con citología lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. 
• El raspado o legrado endocervical es un procedimiento contraindicado formalmente en la mujer embarazada.
• En los casos de embarazadas con lesiones de bajo grado se puede diferir el estudio de colposcopia hasta la sexta semana posparto. 
• En la gestante sin evidencia citológica, histológica o colposcópica de NIC 2,3 se recomienda el seguimiento posparto. Los estudios citológicos y colposcópicos adicionales durante el embarazo son inaceptables.
• En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, la colposcopia es una intervención diagnóstica recomendada.
• La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cáncer, es una intervención aceptable. 
• La escisión diagnóstica es inaceptable, a menos que el cáncer invasor sea con sospecha basada en citología, apariencia colposcópica o biopsia cervical. 

TRATAMIENTO

Las recomendaciones terapéuticas para pacientes con cáncer cervical invasor se deberán individualizar de acuerdo al estadio de la lesión, el tamaño y el deseo de continuar con el embarazo. Las mujeres embarazadas tienen más veces de ser diagnosticadas con enfermedad en el estadio 1 probablemente por las revisiones regulares que se les realizan. Las pacientes con carcinoma in situ o carcinoma escamoso microinvasor con más de 3 mm podrán tener un parto vaginal y ser reevaluadas y tratadas 6 semanas posparto.

• Si se establece el diagnóstico de cáncer cervical antes de la semana 16 de gestación, se recomienda el inicio inmediato del tratamiento. 
• Si se establece el diagnóstico de cáncer cervical luego de la semana 16 de gestación y la paciente se estratifica en etapas tempranas de la enfermedad, el nacimiento se puede diferir hasta que se documente la madurez pulmonar fetal. 
• Para la gestante con cáncer cervical en etapas avanzadas que es diagnosticada luego de la semana 20 de gestación, la consideración sobre el retardo en el inicio del tratamiento debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnóstico y las preferencias de la paciente. El nacimiento y el tratamiento deberán iniciarse dentro de las siguientes 4 semanas. 
• Las pacientes con etapas tempranas y lesiones pequeñas son candidatas para nacimiento de parto vaginal. Si es posible de preferencia se puede resolver el embarazo por vía abdominal y planear al mismo tiempo la cirugía radical. El parto vaginal debe ser reservado en paciente con enfermedad preinvasora o cáncer invasor estadio I.
• No intentar la vía vaginal en mujeres con tumores friables y de gran tamaño, por el riesgo de obstrucción en el progreso de trabajo de parto y de hemorragia obstétrica, en el cual sería necesaria una histerectomía de emergencia sin óptimas condiciones.
• En caso de la implantación de malignidad en el sitio de la episiotomía, se deberá tratar con escisión seguida de radiación.
• Para cáncer en etapas tempranas de embarazo, la cirugía radical y la radioterapia ofrecen tasas similares de curación; la histerectomía radical para etapas I a II con cáncer cervical durante el embarazo ha demostrado una baja morbilidad, altos tasas de supervivencia, y la oportunidad de preservar la función ovárica.