COLESTASIS Y EMBARAZO

COLESTASIS Y EMBARAZO

Los cambios fisiológicos ocurridos durante la gestación, relacionados con la función de la vesícula biliar y la formación de la bilis, por acción de la progesterona, disminuye la contracción vesicular y aumenta el volumen residual provocando estasis de bilis que asociado al aumento de colesterol durante el embarazo predisponen a la aparición de dicha enfermedad. Aparece en el 3º trimestre del embarazo (raramente <semana 26) y se resuelve espontáneamente tras el parto.

La colestasis en el embarazo se refiere a cualquier condición en la cual el flujo de la bilis, se reduce o detiene. La causa de la colestasis del embarazo es desconocida. Sin embargo, la reacción puede ser debida a las hormonas del embarazo.

La bilis – líquido digestivo que ayuda al cuerpo a descomponer las grasas – se produce en el hígado y almacenado en la vesícula biliar. Las hormonas del embarazo pueden afectar qué tan bien las funciones de la vesícula biliar. A veces, las hormonas del embarazo lento o incluso detener el flujo de la bilis. Finalmente, este exceso de bilis puede entrar en el torrente sanguíneo. 

A pesar de que históricamente la CIH se había relacionado con un aumento de morbilidad fetal (prematuridad, meconio, aumento del número de cesáreas, muerte anteparto), actualmente existe evidencia para descartar dicha asociación, pues estos parámetros también se asocian a la iatrogenia de una inducción del parto. Es frecuente en mujeres añosas, multíparas y mujeres con antecedentes de colestasis tras la toma de anticonceptivos hormonales. Enfermedad de causa desconocida, pero fisiopatología asociada con factores hormonales, ambientales y hereditarios. 

DIAGNOSTICO: 

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. 

• Clínica compatible
• Elevación de enzimas hepáticos: 

1. BR total: >1.2 mg/dl 
2. Fosfatasa alcalina: >500 UI/l 
3. Transaminasas (GOT/GPT): >35-60 UI/l (siempre <1000 UI/L)
4. Colesterol: >300 mg (sobretodo LDL)
5. Triglicéridos: 150 mg 
6. Ácidos biliares (ácido cólico y quenodesoxicólico): >10-14 micromol/l
7. Tiempo de protrombina <70% 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• PRURITO (80%). Es el síntoma principal. – En el 3º trimestre del embarazo (10% en el 1º trimestre, 25% en el 2º trimestre). – Comienza en las palmas y plantas y avanza centralmente hasta ser generalizado. 
• Excoriaciones por rascado.
• Predominio nocturno, provocando insomnio e irritabilidad.
• Ictericia (25%). Aparece a las 2 semanas (1-4 s) después del prurito, con coluria
• Náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho.
• Esteatorrea por malabsorción de vitaminas liposolubles
• Pérdida peso (rara). 

El cuadro clínico se resuelve espontáneamente a los pocos días después del parto (máximo 4 semanas).  


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Hepatitis virales y tóxicas (fármacos) 
• Hepatitis autoinmune
• Cirrosis biliar primaria
• Coledocolitiasis 
• Preeclampsia (Sd Hellp)
• Hígado graso agudo

MANEJO Y TRATAMIENTO: 

El control materno incluye: 

1. Laboratorios cada 1-2 semanas: Hemograma, glucosa, creatinina, Na/K - GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina total, colesterol total, triglicéridos. - Tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina.
2. Determinación única de sales biliares a las 37 semanas o al diagnóstico si > 37 semanas y visita en 1 semana para valorar resultado.
3. Medidas farmacológicas A pesar de que no hay evidencia de que ningún tratamiento mejore la sintomatología materna ni el pronóstico neonatal se recomienda el uso de los siguientes fármacos: Ácido ursodesoxicólico 600-1000 mg/24h vo; 10-16 mg/Kg/d, en dos tomas diarias. Es el fármaco prescrito más comúnmente. Bien tolerado (efectos secundarios más frecuentes: náuseas, malestar intestinal, de forma transitoria, Disminución de los niveles de sales biliares sanguíneos maternos, GOT/GPT y bilirrubina. Antihistamínicos: Hidroxicina 25-50 mg/8h y Vitamina K 10 mg/semanal intramuscular; en todas las gestantes diagnosticadas. 

CRITERIOS DE FINALIZACION DE LA GESTACIÓN

Debido a un mayor riesgo de morbimortalidad fetal a partir del diagnóstico, sin pruebas diagnósticas que puedan predecir los malos resultados perinatales, se recomienda la inducción del parto a partir de la semana 37-38 en casos de sintomatología intratable y/o elevación de las sales biliares ≥40 micromol/L.  

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 

Se realiza de acuerdo al trimestre de gestación para reducir el peligro de complicaciones que amenacen la vida de la madre y el feto como perforación, sepsis, peritonitis y pancreatitis aguda.

Se realiza la colecistectomía por la técnica habitual, con una incisión subcostal de Kocher como si no se tratara de una paciente embarazada, cuidando de no manipular excesivamente el útero. 

En la actualidad se prefiere el tratamiento quirúrgico por video laparoscopia con resultados muy alentadores. No existe contraindicación para la realización de una técnica endoscópica durante el embarazo, a no ser por la dificultad ocasionada al término del mismo por el volumen uterino, que causa dificultades a la hora de realizar el neumoperitoneo.

Se efectúa la intervención de colecistectomía por video laparoscopia en embarazo para beneficio de la madre, en cuanto a más confort y menor dolor posoperatorio, además de una disminución del riesgo obstétrico y fetal, evita las manipulaciones excesivas de la cavidad abdominal que aumentaría el riesgo de parto pretérmino debido al volumen uterino y al embarazo es preciso mantener algunas precauciones:

1. No colocar vías bajas de acceso a la cavidad abdominal.

2. Utilizar la técnica de Hasson (abierta), para minimizar el riesgo de lesión uterina.

3. No mantener una presión intraabdominal mayor de 15 mmhg.

4. Evitar manipulaciones uterinas innecesarias.

5. Control ecográfico de la actividad cardiaca fetal antes durante (transvaginal ) y después de la intervención.

En el segundo trimestre la colecistectomía se puede realizar sin dificultad, aportando beneficios a las pacientes, propios de la técnica laparoscópica, sin que existan efectos perjudiciales sobre el feto.

En caso de colecistitis aguda con cálculos en la vía biliar principal, la colangiografía no está aconsejada, la colecistectomía abierta con coledocotomía y extracción de los cálculos es el roceder a realizar, si el embarazo está próximo al término, la colangiografía se hará después del parto, solo en casos excepcionales en etapas tempranas de embarazo, se hará después del periodo de organogénesis y con protección abdominal para el útero.

La técnica quirúrgica a emplear dependerá de la institución, la preparación y entrenamiento del cirujano, la gravedad de la paciente y el trimestre del embarazo.